Fractura de Calcaneo

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Autor: Fractura de Calcaneo (dr.noriega@iicop.com)
Fecha: 19/04/2008

Fractura de Calcaneo

Instituto Internacional de Cirugía Ortopédica y del Pie

El pie es un órgano básico de carga, habiendo varios
factores que permiten esto, como son una correcta
alineación,
estabilidad y movilidad de las articulaciones esenciales
del mismo. Se conocen como articulaciones esenciales
aquellas en las cuales es necesario un significativo grado
de movilidad para una función normal del pie1; el tobillo,
la articulación:
subastragalina, la astrágalo-escafoidea, y las segunda,
tercera, cuarta y quinta metatarsofalángicas se consideran
esenciales. Gracias a la conjunción de estos tres factores
—alineación, estabilidad y movilidad— el pie puede
realizar durante la marcha sus complejas funciones de con-
Reconstrucción funcional de las secuelas
de las fracturas de calcáneo
F. Noriega Díaz
Instituto Internacional de Cirugía Ortopédica y del Pie
(IICOP). Madrid.
Objetivo. Poner al día el tratamiento de las secuelas de
las
fracturas de calcáneo, en concreto la consolidación viciosa.
La
aparición de una degeneración de la articulación
subastragalina
y el mal alineamiento provocan dolor e incapacidad para
caminar. En estos casos existe la posibilidad de hacer una
reconstrucción de los huesos y articulaciones del retropié.
Material y método. Se han revisado 24 pacientes con secuela
de consolidación viciosa después de una fractura
intraarticular
de calcáneo. Los criterios de inclusión fueron: pacientes
que habían sufrido fracturas intraarticulares del calcáneo
tratadas de forma conservadora o quirúrgica y que
presentaban intenso dolor al caminar, mal alineamiento de
la tuberosidad posterior, subluxación de la articulación
calcáneo-
cuboidea y luxación de ambos tendones peroneos.
Resultados. Según la escala de la AOFAS para tobillo y
retropié,
la media de los pacientes mejoró desde 28
preoperatoriamente
hasta 79 postoperatoriamente; subjetivamente 22
pacientes estuvieron satisfechos con el tratamiento.
Conclusiones. Estos resultados sugieren que la
consolidación
viciosa en fracturas de calcáneo puede ser tratada con
éxito mediante una ostectomía, osteotomía y artrodesis o
una combinación de las tres, recuperando en la mayoría de
los casos la capacidad de caminar sin dolor y la función.
Palabras clave: pie, calcáneo, artrosis, osteotomía,
artrodesis.
Functional reconstruction of sequelae
of calcaneal fractures
Objective. To review the treatment of the sequelae of
calcaneal
fractures, specifically malunion. The appearance of
degeneration
of the subtalar joint and malalignment causes
pain and impairs walking. In these cases the bones and
joints of the hindfoot can be reconstructed.
Materials and methods. A review was made of 24 patients
with a malunion after an intra-articular calcaneal
fracture.
The inclusion criteria were: patients who had suffered
intraarticular
fractures of the calcaneus that were treated conservatively
or surgically and experienced intense pain when
walking, malalignment of the posterior tuberosity,
subluxation
of the calcaneal-cuboid joint, and dislocation of both
peroneal tendons.
Results. According to the AOFAS scale for the ankle and
hindfoot, the mean improvement achieved was from 28 before
surgery to 79 after surgery. Twenty-two patients claimed
to be satisfied with treatment.
Conclusions. These results suggest that malunion of
calcaneal
fractures can be successfully treated by ostectomy,
osteotomy,
arthrodesis, or a combination of the three. In most
cases patient recover the capacity to walk without pain and
function.
Key words: foot, calcaneous, arthritis, osteotomy,
arthrodesis.
tacto, amortiguación, carga y despegue, con el consiguiente
avance del cuerpo. Cuando éstos se alteran, se produce
dolor
y una marcha anormal, lo que condiciona la vida del
lesionado,
no sólo desde el punto de vista laboral sino personal.
Las lesiones del calcáneo provocan una alteración de
los factores antes mencionados, lo cual da lugar a una
incapacidad
para caminar normalmente.
Las fracturas de calcáneo son unas de las pocas fracturas
intraarticulares que todavía son tratadas de forma
conservadora
o bien mediante reducción y enclavamiento percutáneo,
por el temor a tener complicaciones postoperatorias.
Siendo un tratamiento más fácil, no siempre es el
mejor, y conduce inevitablemente a una artrosis de la
articulación
subastragalina y a una incapacidad del paciente para
volver a realizar una vida normal. También, muchos de los
procedimientos quirúrgicos son llevados a cabo mediante
abordajes inadecuados, reducciones incompletas y
osteosíntesis
mal planteadas. Se estima que este tipo de fracturas deben
ser tratadas por cirujanos ortopédicos con buenos
conocimientos
del funcionamiento del pie y del tobillo, y que al
menos hagan una media de 10 reconstrucciones al año.
Estudios realizados recientemente, sobre grandes series de
pacientes con fracturas intraarticulares desplazadas de
calcáneo,
demuestran cómo la reducción abierta a través de un
abordaje externo es un tratamiento seguro y eficaz2.
Muchos autores han propuesto realizar una triple artrodesis
en aquellos pacientes con secuelas de fracturas de
calcáneo.
Sin embargo, yo pienso que esta operación es una mala
indicación de tratamiento, ya que no corrige todas las
alteraciones
producidas por el traumatismo y fusiona dos articulaciones,
como la astrágalo-escafoidea y la calcáneo-cuboidea,
que son importantes para el movimiento del pie y que
habitualmente
no están lesionadas o se pueden descomprimir. Por
tanto, la triple artrodesis se debe considerar una técnica
de
«final de recorrido» y utilizarla si no han tenido éxito el
resto
de los procedimientos de reconstrucción del calcáneo y de
la
articulación subastragalina. La razón para reconstruir los
calcáneos
que han sufrido fracturas y no se han tratado adecuadamente
es reducir el estrés repetido sobre el tobillo que puede
deteriorarlo, así como al resto de estructuras del pie. El
uso de estudios con radiografías convencionales y sobre
todo
de la tomografía axial computarizada (TAC) ha dado lugar a
un mejor conocimiento de las fracturas iniciales y también
de
las secuelas que se han producido por consolidación
viciosa.
Se presentan aquí los resultados de la reconstrucción de
las
secuelas de fractura de calcáneo, sobre todo la
consolidación
viciosa, mediante diversas técnicas.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo de 24 pacientes
tratados
en los últimos 4 años; todos fueron operados por el autor
y han tenido un seguimiento mínimo de 6 meses. En los casos
estudiados, los pacientes habían sufrido fracturas de
calcáneo
tratadas en otros centros bien de forma conservadora
(15 casos), bien quirúrgicamente (9 casos) mediante
osteosíntesis
con agujas de Kirschner o placas de calcáneo, pero
con una incorrecta reducción de la articulación
subastragalina
posterior. Para la inclusión en este estudio se utilizaron
los
siguientes criterios: todos los pacientes habían sufrido
fracturas
intraarticulares de calcáneo tratadas de forma conservadora
o quirúrgica y presentaban intenso dolor al caminar, mal
alineamiento de la tuberosidad posterior, subluxación de la
articulación calcáneo-cuboidea y luxación de ambos tendones
peroneos. El tiempo medio desde que se produjo la fractura
hasta que se les trató en nuestra institución fue de dos
años y seis meses, con un rango de 9 años a 9 meses. La
mayor
parte de las lesiones fueron producidas por traumatismos
de alta energía, como accidentes de tráfico o caídas desde
grandes alturas. En todos se realizó una completa
valoración
clínica y exploración, determinando el rango de movilidad
del tobillo, articulación subastragalina, alineamiento del
retropié,
movilidad de la articulación de Chopart y, de forma
muy importante, la situación de los tejidos blandos
alrededor
del calcáneo. El síntoma principal en todos los pacientes
fue
dolor de localización lateral inframaleolar, también plantar
a
nivel del talón o bien en el tobillo al caminar o
permanecer
de pie parados, que incluso en uno de los casos necesitó
tratamiento
en la clínica del dolor ante la imposibilidad de sus
médicos de darle una solución definitiva a su problema.
También presentaban rigidez, deformidad del retropié,
dificultad
para caminar descalzos, imposibilidad de encontrar
zapatos adecuados y torceduras repetidas de tobillo.
Se utilizó la clasificación de Stephens y Sanders3 para
valorar la consolidación viciosa realizada sobre los
hallazgos
en la TAC en cortes coronales y que consta de los
siguientes
tipos: tipo 1, aquellos casos que presentaban una
exostosis en la pared lateral con mínima artrosis en lado
externo
de la articulación subastragalina; tipo 2, exostosis en
la pared lateral con artrosis más amplia subastragalina; y
tipo
3, exostosis en la pared lateral con artrosis
subastragalina
y desviación en varo de la tuberosidad posterior, aunque a
veces puede aparecer valgo.
En los dos últimos tipos existía una artrosis
subastragalina
con incongruencia de la articulación posterior y la
presencia
de la exostosis lateral4. Ésta aparece en el momento
del traumatismo, al producirse la segunda línea primaria de
fractura como consecuencia de una fuerza de compresión
que se inicia en el ángulo de Gissane, continuando por la
pared lateral, lo que da lugar al desplazamiento de toda
la parte externa del calcáneo que, junto con la pérdida de
altura
de todo el hueso, da lugar a la expulsión de los tendones
peroneos de su corredera y a la luxación de éstos. En el
plano transversal se pudo observar la existencia de una
subluxación
calcáneo-cuboidea por mala posición de la tuberosidad
anterior, un acortamiento longitudinal del hueso y
en muchos casos la tuberosidad posterior en varo.
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Los fines del tratamiento fueron revertir los problemas
anatómicos, por lo que cuando se encontraron alteraciones
degenerativas de la articulación subastragalina hubo que
fusionarla.
Otro objetivo fue restaurar la relación del astrágalo
con el resto de la pierna, como es en el caso de la
horizontalización
de aquel en el plano sagital (ángulo de Böhler disminuido)
y descomprimir el espacio submaleolar externo,
mediante la retirada de la prominencia lateral.
Antes de operar a los pacientes se determinó si la
consolidación
viciosa afectaba a la articulación subastragalina y
si había artrosis, la existencia de «impingement» anterior
del tobillo, varo y/o ensanchamiento del calcáneo y la
situación
del espacio submaleolar externo, cuál era el estado de
la articulación calcáneo-cuboidea y la posibilidad de
corregir
el alineamiento mecánico del astrágalo con respecto al
tobillo en todos los planos.
Se realizó una ostectomía de la tuberosidad cuando la
articulación estaba intacta pero con mal alineamiento
mecánico,
había un componente intraarticular simple, la pared lateral
elevada y el dolor se «correspondía» con el problema
anatómico. Se indicó una artrodesis subastragalina in situ
cuando había una alteración del alineamiento en no más de
un plano, o si aquel se producía sólo a través de la
articulación,
para lo cual fue necesario mantener un correcto
alineamiento
del astrágalo con el tobillo y el pie. Se hizo una
osteotomía
de la tuberosidad posterior cuando hubo mal alineamiento
de ésta, tanto en el plano sagital como en el
coronal. La más frecuentemente usada fue la osteotomía de
Dwyer para corrección de varo, aunque en la mayoría de los
casos en que se realizó fue combinada con artrodesis
subastragalina.
Se llevó a cabo una osteotomía con desplazamiento
de la tuberosidad cuando existió una disminución
extraarticular
del ángulo de Böhler o para corrección del valgo/varo.
La osteotomía intraarticular se realizó en los casos en
que existía una única línea de fractura a través de la
articulación
subastragalina y no se encontró artrosis y se planteó
sobre la línea primaria de fractura.
Por lo tanto, cada uno de estos tratamientos o bien la
combinación de los tres fue la forma más idónea de tratar
las secuelas por mala consolidación de las fracturas de
calcáneo.
En todos los casos es preciso que el cirujano ortopédico
comprenda bien la anatomía de la fractura del calcáneo
para elegir uno u otro tratamiento.
Tratamiento quirúrgico
Todos los pacientes fueron operados mediante anestesia
epidural más bloqueo poplíteo. Se utilizó torniquete en
muslo sin expresión, colocando al paciente en decúbito
lateral,
dejando libre la cresta ilíaca postero-superior del mismo
lado, para extraer injerto autólogo estructurado en los
casos
en que fue necesario. No se utilizó injerto homólogo
criopreservado.
Se abordó el pie por una incisión lateral5, levantando
un colgajo de forma subperióstica que dejó al descubierto
el maléolo peroneo, el cuello del astrágalo y el cuboides,
englobando los tendones peroneos y el nervio sural.
Para separar se utilizó la técnica non touch.
En los casos tipo 1 de la clasificación, se realizó una
ostectomía
mediante una sierra oscilante, resecando la exostosis
lateral y una pequeña parte del borde lateral de la
articulación
subastragalina posterior. Si existía una mala alineación
de la tuberosidad posterior se llevó a cabo una
osteotomía de ésta para corregir una deformidad en varo
que es la más frecuente. También en los casos en que
existía
desplazamiento dorsal o medial, una vez cortada la
tuberosidad
se desplazó corrigiendo la deformidad y se fijó con
dos tornillos de 6,5 mm de esponjosa corta y compresión
interfragmentaria.
En los casos tipo 2 en los que había una disminución
del ángulo de Böhler con artrosis subastragalina se extrajo
primero la exostosis lateral, realizando la descompresión
de
la articulación calcáneo-cuboidea, lo que devolvió
movilidad
en el plano transversal, procediendo a una liberación de
la cápsula articular para dar movilidad a la articulación
de
Chopart. Se limpió el espacio entre astrágalo, maléolo
peroneo,
articulación subastragalina posterior y seno del tarso. A
continuación se extrajo de la cresta ilíaca
postero-superior
un injerto estructurado en forma de cuña, de igual tamaño
de base que la pérdida de altura del lado lesionado
comparada
con el lado sano, en el caso de lesiones unilaterales.
Una vez extraído y con ayuda de un separador se introdujo
el injerto en la parte posterior de la articulación
previamente
decorticada, y controlando la alineación para no producir
un varo de talón, se fijó con dos tornillos de 6,5 mm
de rosca total no canulados, desde el talón introduciéndolos
de
plantar lateral a medial superior, uno hacia el cuerpo del
astrágalo cogiendo el bloque de injerto y otro hacia el
cuello
del mismo hueso más medial. Se realizaron radiografías
intraoperatorias
en 4 proyecciones para comprobar la correcta
alineación del astrágalo con respecto al tobillo y pie y la
situación
de los tornillos (fig. 1). Cuando existía una desviación
en varo del talón se realizó una artrodesis subastragalina
in situ y previamente a la fijación con tornillos una
osteotomía
de Dwyer o bien de lateralización de la tuberosidad
posterior (fig. 2).
En el caso tipo 3, en que el calcáneo mostraba una
combinación
de mal alineamiento y artrosis, con una altura correcta
y buen alineamiento coronal, sin retirar la exostosis
lateral se hizo una osteotomía a lo largo de la línea
primaria
de fractura o simplemente longitudinal, desplazando la
tuberosidad
posterior, medial y distalmente, con lo que se corrigió
la longitud del calcáneo en el plano longitudinal y
axial, fijando las dos partes del hueso mediante tornillos
a
compresión de 3,5 mm para la osteotomía y tornillos de 6,5
mm para la artrodesis subastragalina. Posteriormente se
despejó
el espacio submaleolar externo6.
Se repusieron los tendones peroneos a nivel retromaleolar
y con una sutura de Maxon® se reconstruyeron el
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retináculo peroneo superior y se suturó el ligamento
peroneo-
calcáneo, comprobando su funcionalidad. En el caso
en que hubo una dorsiflexión de tobillo limitada se realizó
un alargamiento del músculo gastrocnemius o bien un
alargamiento percutáneo del tendón de Aquiles, mediante
dos incisiones. Se colocó un redón y la herida quirúrgica
se cerró, mediante una sutura con Maxon® de 3/0 y la
piel con minigrapas o Prolene® de 3/0 según técnica de
Donati.
Tratamiento postoperatorio
Se inmovilizó a todos los pacientes con una bota de
escayola
abierta por la parte anterior y se mantuvo la pierna
elevada durante 48 a 72 horas, retirando el redón al final
de
este período. A las dos semanas se quitó la escayola y se
colocó
una inmovilización de plástico removible. No se permitió
el apoyo hasta pasadas 6 a 8 semanas, una vez que se
vió una consolidación radiográfica, pudiendo mientras tanto
Figura 1. Paciente que sufrió una
fractura de calcáneo por accidente
de tráfico hace 9 años, siendo
tratada ortopédicamente. A: la
radiografía lateral muestra un
hundimiento de la articulación
subastragalina posterior con
disminución del ángulo de Böhler.
B: la radiografía postoperatoria
muestra cómo se ha reducido el
calcáneo debajo del astrágalo,
recuperando la altura perdida
mediante la colocación de un
injerto estructurado de cresta
ilíaca, mejorando además la
alineación del astrágalo con el
tobillo. C: imagen axial que
muestra cómo existe un buen
alineamiento de la tuberosidad
posterior del calcáneo y cómo éste
está bien reducido por debajo del
astrágalo.
A
B C
Figura 2. Paciente que tras una caída desde 4 metros de
altura sufrió una fractura intraarticular de calcáneo,
tratada con reducción cerrada. A:
imagen coronal de tomografía axial computarizada (TAC) en la
que se muestra la fractura intraarticular del calcáneo mal
consolidada, disminución
del espacio submaleolar externo y una importante exostosis
lateral. B: imagen postoperatoria del mismo paciente en la
que se ve la perfecta fusión
subastragalina, y la descompresión del espacio submaleolar
externo. C: imagen transversal de TAC, con una correcta
alineación del calcáneo después
de osteotomía de Dwyer, descompresión de la
calcáneo-cuboidea y resección de la exostosis lateral,
consiguiendo una buena alineación del
calcáneo y descompresión lateral.
A B C
retirar la inmovilización dos veces al día para mover el
tobillo.
Posteriormente se permitió el apoyo del pie operado,
manteniendo la inmovilización hasta cumplir las 12 semanas
y se comprobó radiográficamente que existía consolidación.
A continuación se colocó un calzado con una suela
gruesa de poliuretano, para compensar la pérdida de la
capacidad
de amortiguación del pie.
RESULTADOS
Se valoraron todos los casos operados mediante la escala
de la AOFAS7 para tobillo y retropié. La media de
puntuación
preoperatoria fue de 28 (rango de 14 a 45), siendo la
puntuación postoperatoria media de 79 (rango de 54 a 87),
con un valor p significativo a 0,0001. La valoración media
preoperatoria del dolor fue de 10 (rango de 0 a 20) pasando
a 35 (rango de 25 a 40) después de la operación, siendo una
situación indolora alcanzar 40 puntos, lo que indica la
importante
mejoría de dolor que presentaron los pacientes una
vez operados.
La función media antes de la reconstrucción estaba muy
alterada, ya que fue de 18 puntos (rango de 15 a 25),
obteniendo
después de la cirugía una media de 31 (rango de 25 a
38), lo que supone un importante incremento de la función
para caminar largas distancias, con alguna dificultad en
los
terrenos irregulares. El alineamiento pasó de pies con
importantes
deformidades en varo con una media preoperatoria
de 2 (rango de 0 a 4), a una postoperatoria de 9 (mejoría),
siendo 10 el alineamiento perfecto según el sistema de
valoración utilizado.
La mayor parte de los pacientes necesitó utilizar zapatos
con suelas de poliuretano gruesas, como los zapatos
deportivos,
para compensar la pérdida de la capacidad de
amortiguación del pie como consecuencia de la fusión de la
articulación subastragalina. Subjetivamente, 22 pacientes
estuvieron satisfechos con el tratamiento y dos no, ya que
presentaron dolor intermitente a nivel plantar,
posiblemente
por lesión en el momento del accidente de la almohadilla
grasa especializada que existe en el talón. La
consolidación
radiográfica completa de la artrodesis y la osteotomía se
obtuvo
a las 12 semanas (rango de 10 a 15). La mayor parte de
los pacientes notaron una desaparición de los síntomas a
partir de los 6 meses de haber sido hecha la
reconstrucción.
Ninguno presentó dolor postoperatorio en el tobillo, aunque
esto es un dato que habría que analizar en revisiones a más
largo plazo.
No ha habido ningún caso de infección profunda o
superficial
de las heridas quirúrgicas, lesión de los nervios sural
o tibial posterior, o síndromes de dolor regional complejo
tipo 1. Tampoco ha sido necesario retirar ningún material
de osteosíntesis. Hubo dos casos de retardo de
cicatrización
de la herida quirúrgica, provocado por la toma de
corticoides
como consecuencia de una enfermedad intestinal en uno
y una artritis reumatoide en otro; ambos respondieron bien
al tratamiento con curas con suero salino según el sistema
húmedo a seco, cerrándose antes de la sexta semana
postoperatoria.
DISCUSIÓN
El tratamiento conservador de las fracturas
intraarticulares
desplazadas de calcáneo suele provocar una incongruencia
articular con la consiguiente degeneración de la
articulación
subastragalina. Ésta pierde su función de convertidor
de torsión al no aumentar el ángulo astrágalo-calcáneo
y al no desbloquear las articulaciones medio-tarsianas hace
que se pierda la capacidad de inversión y eversión por lo
que
el pie no puede adaptarse a las irregularidades del terreno
con el consiguiente aumento de estrés sobre la articulación
del tobillo y la aparición de dolor muy intenso que impide
realizar una marcha normal8,9.
Por ello, un tratamiento inicial mediante reducción
abierta y una correcta osteosíntesis de las fracturas puede
evitar en muchos casos la necesidad de una reconstrucción
posterior del calcáneo. El objetivo de este estudio ha sido
comprobar los resultados de los procedimientos quirúrgicos
empleados para tratar pacientes con mala consolidación de
fracturas de calcáneo. Los resultados han sido muy
satisfactorios,
ya que se ha devuelto a la mayor parte de los pacientes
tratados en esta serie la capacidad de caminar sin dolor e
incluso retornar a su trabajo.
CONCLUSIONES
El uso de las técnicas descritas de reconstrucción de las
fracturas de calcáneo mejora un deficiente tratamiento
inicial
y constituye una buena alternativa a una triple artrodesis,
recuperando la capacidad de andar sin dolor, reparando
la anatomía del calcáneo en todos los planos y la relación
del astrágalo con el resto de los huesos del pie y del
tobillo.
Se mantienen móviles articulaciones importantes para el
movimiento del pie, como la astrágalo-escafoidea y la
calcáneo-
cuboidea. En el campo laboral, se agiliza la recuperación
para la vuelta de los lesionados a su puesto de trabajo o
a otro puesto que no requiera mucho tiempo de
bipedestación,
evitando una invalidez permanente.
Es necesario cambiar los protocolos de tratamiento de
las fracturas intraarticulares de calcáneo que se utilizan
habitualmente
y que dan un porcentaje muy elevado de malos
resultados o complicaciones, mediante la instauración de
tratamientos quirúrgicos de las lesiones agudas. Para ello
es
importante por parte de los cirujanos que los traten que
estén
especializados en este tipo de reconstrucciones, así como
comprender bien los tipos de las lesiones agudas. De esta
forma disminuirán el porcentaje tan elevado de malos re-
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sultados y por tanto la necesidad de recurrir a posteriori
mediante los tratamientos aquí expuestos.
AGRADECIMIENTOS
A Ramón Noriega, Pilar Rodríguez, Carlos Fernández
Galván y Ester López por su inestimable ayuda en la
realización
de este trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
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ankle
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Sangeorza BJ, editor. The Traumatized Foot. Rosemont
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Fuente

No ha existido ninguna fuente de financiación ajena a la
propia institución.
Correspondencia:
F. Noriega Díaz.
Instituto Internacional de Cirugía Ortopédica y del Pie.
Raimundo Fernández Villaverde, 42.
28003 Madrid.
Correo electrónico: dr.noriega@iicop.com
Recibido: abril de 2002.
Aceptado: octubre de 2002.



Respuestas #1
Autor: abner duarte (abnerld@hotmail.com)
Fecha: 23/12/2012
Doctor Noriega, gusto saludarlo. sufro de una lesion
calcanea, ya fui  operado y siento que no quede bien de mi
operacion, porque al caminar me duele demasiado el pie ya no
se que hacer con mi dolor. En su block he visto que usted ha
hecho esta clase de operaciones,quisiera que usted revisara
mi situacion y cuanto  seria el gasto medico  y en que
hospital me atenderia, y si esta en mis posibilidades
economicas me gustaria hacerlo gracias.  ATENTAMENTE. Abner 
Duarte...


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